보험금 청구 어렵지 않아요! 보험금 지급 절차와 보험금 청구시 필요한 서류는 무엇? 그리고 보험금 청구권 소멸시효는? 실손의료보험금 청구 서류 및 실손보험 청구 간소화?

 

오늘은 보험금 청구 방법에 대해 알아보겠습니다. 보험금 청구는 생각보다 쉽지 않다는 생각을 하시는 분들이 많으시죠? 사실, 제대로 알고 따라 하면 어렵지 않답니다. 오늘 제가 알려드릴 내용만 기억하시면 보험금 청구를 간편하게 처리하실 수 있을 것입니다.

[보험금 지급절차 안내]

■ 청구서류 제출 안내

☞ 인터넷/모바일 접수
- 5천만원 미만건만 접수 가능하며 PC, 모바일홈페이지 및 대표앱을 통해 접수

☞ 우편/방문 접수
- 사망보험금 청구, 5천만원이상 청구 또는 보험금 타인 위임시 원본 서류 제출, 우편접수시 분실의 우려가 있으므로 등기우편으로 보내야 함.

- 방문접수: 가까운 고객센터

 

■  지급절차 안내

보험금청구 및 청구서류 접수 => 심사 및 손해조사 => 보험금결정 및 지급 => 보험금 지급안내

 

■ 보험금 청구권 소멸시효

보험금 청구권은 3년간이며, 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.

단, 2015.3.12. 이전 청구사유 발생한 경우 소멸시효는 2년

 

 ■ 보험금 예상 지급기일 및 지연지급 안내

☞ 보험금 예상 지급기일:

- 상해·질병사고는 최종 서류접수일로부터 3영업일(지급사유 조사·확인 필요시 30영업일)

- 재물·배상책임사고는 지급보험금 결정 후 7일 이내

 ☞ 약관상 정해진 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 지연사유, 지급예정일을 안내하여 드리며 지급예정일을 초과하는 경우 약관상 규정된 내용에 따라 지연이자를 산정 지급하여 드립니다. 다만 피보험자의 책임 있는 사유로 지급이 지연될 때에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 드리지 않습니다. 

 

■ 보험금 가지급 제도

☞ 보험회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 약관에서 정한 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우 보험금을 보험회사가 추정하는 보험금의 50%이내의 금액으로 선지급 받을 수 있습니다. 

 

■ 보험금 부지급 제도

☞ 보험금 지급심사 결과 청구 보험금 지급거절 될 수 있으며, 이 경우 그 사유 및 근거를 안내드립니다. 부지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우 소비자보호파트로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다.

 

반응형

[보험금 청구서류 안내]

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요청할 수 있습니다. 

※ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.

※ 2015.1.1.부터 실손의료보험 통원의료비는 동일사고 청구건당 3만원초과 10만원이하 청구시 처방전(질병분류기호 기재)으로 대체가능합니다. 

 

■ 공통서류

·보험금청구서 - 개인[신용]정보처리동의서, 계좌번호 포함
·청구인의 신분증 사본(미성년자 생략)

 

※(필요시) 추가서류(발급처 : 동주민센터)
·가족관계 확인 필요시(배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등) : 가족관계서류(예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

·대리인 청구시: 위임장, 보험금청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금청구권자의 개인[신용]정보처리동의서

 

■ 아래 표는 상해사고, 실손의료비, 입원비, 수술비, 골절, 깁스치료, 진단비, 후유장해, 사망시 청구 서류를 간략하게 정리한 내용으로 상세한 내용 및 그외 사항은 해당 보험회사별 확인 필요!!

 

 

[실손의료보험금 청구서류 표준화 및 간소화 안내]

▶공통

• 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)
• 청구인 신분증 사본

▶통원 필요서류

1. 3만원 이하 - 보험금청구서, 병원영수증

 

2. 3만원 초과 10만원 이하 - 보험금청구서, 병원영수증, 처방전(무료) (질병분류기호 기재)

*질병분류기호가 기재된 처방전이 없는 경우에는 우측의 「추가증빙서류」가 필요할 수 있습니다.

 

3. 10만원 초과 - 보험금청구서, 병원영수증, 처방전(무료) (질병분류기호 기재)

「추가증빙서류(필요시)」- 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등

 

(참고 1)금액구분은 동일사고당 영수금액을 기준으로 합니다.

(참고 2)10만원 이하 청구건에 대해서도 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 추가 증빙서류제출이 필요할 수 있습니다.

(참고 3)병원은 추가증빙서류 발급시 별도 비용을 청구할 수 있으므로, 치료후 반드시 질병분류 기호가 기재된 처방전 2부를 교부받으시기 바랍니다.

▶입원

• 진료비계산서(영수증)
• 진료비세부내역서
• 진단서 [단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음]

사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.

 

▶ 실손의료보험금 청구 간소화 관련 보험업법 개정

최근(2023.10.06) 실손의료보험금 청구 간소화 관련 법안이 국회 본회의를 통과하였습니다.  소비자의 요청 시 요양기관이 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사에 전자적으로 전송하여 실손의료보험금을 청구하게 됩니다. 

해당 법안은 공포 후 1년(2024년 10월)이 경과한 날부터 시행하되며, 의원급 의료기관과 약국에 대해서는 공포 후 2년이 경과한 날부터 시행할 예정입니다.

관련 기사 : https://biz.sbs.co.kr/article/20000156921

 

[보험금 청구 시 주의 사항]

• 필요한 서류가 누락되면 심사가 지연될 수 있습니다.
• 보험금 청구 기간을 놓치지 않도록 주의하세요.
• 보험사에 문의하여 궁금한 점을 미리 확인하세요.

 

[보험금 청구 관련 문의]

보험사 고객센터: 가입한 보험사 

금융감독원 보험상담원: 1333

 

 

최근에는 편리한 보험금 청구 및 지급을 위해 보험사의 모바일 앱이나 홈페이지를 활용 할 수 있습니다. 그리고, 소액보험금의 경우 필요서류들의 원본이 아닌 사본 제출로 가능합니다.  다만, 사망보험금이나 고액의 진단비 등은 온라인이나 사본으로 청구가 불가능하기 때문에 반드시 가입한 보험사에 문의하여 청구 절차를 꼭 확인하세요~~

 

 

[출처] 보험 약관, 손해보험협회